De conformidad con la jurisprudencia constitucional, un servicio médico requerido por un usuario, debe ser ordenado por el médico adscrito a la entidad promotora de salud (EPS), como quiera que es la persona capacitada, con criterio científico y que conoce al paciente. En ese sentido, si bien el criterio principal para definir cuáles servicios requiere un paciente es el del médico tratante adscrito a la EPS, este no es exclusivo, en tanto el concepto de un médico particular puede llevar a vincular a la EPS respectiva.
Por lo anterior, para que proceda dicha excepción se requiere, como regla general, que exista un principio de razón suficiente para que el paciente haya decidido no acudir a la red de servicios de la entidad a la que se encuentra afiliado. Esto por cuanto acudir a la EPS es una obligación de los usuarios del sistema, así las cosas, el concepto del médico externo a la EPS es vinculante si:
- La entidad conoce la historia clínica particular de la persona y, al tener noticia de la opinión emitida por un médico particular, no la descarta con base en información científica.
- Los médicos adscritos o de la EPS valoraron inadecuadamente a la persona que requiere el servicio.
- El paciente ni siquiera ha sido sometido a la valoración de los especialistas que sí están adscritos a la entidad de salud en cuestión.
- La entidad ha valorado y aceptado los conceptos médicos no inscritos como ‘tratante’, incluso de entidades de salud prepagadas, regidas por contratos privados.
- En estos eventos el concepto médico externo obliga a la entidad a confirmarlo, descartarlo o modificarlos, con base en consideraciones suficientes, razonables y científicas.
María Camila Pulgarín Ramírez
Asesora legal
